E’ da tempo che è stata descritta l’associazione tra Emicrania e Forame Ovale Pervio (FOP) cioè un foro che mette in comunicazione l’atrio destro con l’atrio sinistro del cuore, e che può favorire il passaggio di microemboli nella circolazione generale.
Il Forame Ovale Pervio è molto frequente nella popolazione generale, fino al 25-30%, ed è dovuto alla mancata chiusura entro il primo anno di età della via di comunicazione fetale tra la parte destra e la parte sinistra del cuore: nel feto il sangue ossigenato proveniente dalla placenta arriva al cuore destro e invece che dirigersi ai polmoni passa attraverso il Forame Ovale e raggiunge direttamente il cuore sinistro e l’aorta. Dopo la nascita si attiva la circolazione polmonare e il Forame Ovale gradualmente si chiude. La chiusura a volte non è completa e rimane una comunicazione tra atrio destro e sinistro che generalmente passa inosservata e non è causa di sintomi.

By Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) [CC0], via Wikimedia Commons
La persistenza del FOP diventa pericolosa solo nel caso in cui si formino emboli nel sistema venoso, in genere a seguito di trombosi venosa alle gambe, e quando si modifica la normale differenza di pressione tra cuore destro e cuore sinistro. In condizioni normali la pressione nella sezione sinistra del cuore è superiore a quella presente a destra e ciò impedisce il passaggio di eventuali emboli nella circolazione generale; ma nelle situazioni in cui aumenta la pressione nei polmoni (per esempio con la tosse o con lo sforzo per defecare) aumenta di riflesso anche la pressione nell’atrio destro del cuore creando le condizioni per un passaggio di sangue dall’atrio destro a quello sinistro attraverso il forame ovale (shunt destro-sinistro).
La presenza di questa anomalia cardiaca può essere evidenziata con due indagini diagnostiche: l’Ecocardiografia Trans-Esofagea e il Doppler transcranico.
La chiusura del Forame Ovale può essere effettuata per via percutanea introducendo nel sistema venoso un catetere che raggiunge il cuore e rilascia un dispositivo (“ombrellino”) adatto a chiudere il foro.
Ma in quali casi è indicata questa procedura? Il FOP quanto è frequente nell’emicrania? E se presente deve essere chiuso o no?
La presenza di FOP è stata implicata nella genesi di alcune forme di ictus in assenza di altri fattori di rischio (ictus criptogenetico) e nell’origine dell’emicrania con aura. Tralasciando l’ictus che rappresenta una patologia diversa, si pensa che nell’emicrania la presenza del Forame Ovale permetta a sostanze vasoattive disciolte nel sangue e normalmente inattivate a livello polmonare, di raggiungere direttamente la circolazione cerebrale scatenando l’attacco di emicrania.
I dati sulla frequenza di FOP nell’emicrania senza aura non si discostano con certezza dalla sua frequenza nella popolazione generale (20-30%). E’ solo nell’emicrania con aura che la frequenza sembra più alta (30-50%) e dopo la sua chiusura è stato descritto un miglioramento dell’emicrania.
E’ stato da poco pubblicato uno studio che cerca di dare una risposta alla domanda se nell’emicrania con aura è utile la chiusura del Forame Ovale per ridurre la cefalea (studio multicentrico PRIMA, Percutaneous Closure of PFO in Migraine with Aura, 2016). Bisogna però sottolineare il fatto che i pazienti inclusi nella studio presentavano sia attacchi di emicrania senza aura, sia attacchi con aura, e che il numero di giorni di emicrania non corrisponde al numero di aure.
La risposta al quesito principale dello studio (end-point primario) è stata negativa: la chiusura del FOP in 40 pazienti con emicrania con aura non ha ridotto il numero di giorni di emicrania. Invece misurando solo i giorni in cui era presente anche l’aura si è vista una riduzione. Questo risultato ci mostra che la chiusura del FOP può ridurre il numero di aure ma non riduce il numero di giorni di mal di testa.
A tutt’oggi quindi, anche se lo studio citato non è conclusivo, si può dire che la chiusura del FOP non è indicata nel trattamento dell’emicrania con aura, considerato che si tratta di una pratica invasiva non priva di effetti collaterali, e che si può ricorrere in alternativa a trattamenti più semplici di natura farmacologica.
Solo se sono presenti altri fattori di rischio vascolare (alterazioni della coagulazione del sangue, assunzione di pillola estro-progestinica, fumo, diabete, ipertensione, dislipidemia) si può valutare l’indicazione alla chiusura del Forame Ovale Pervio non tanto per ridurre l’emicrania ma per ridurre il rischio di ictus cerebrale.

Bibliografia: Eur Heart J (2016) 37, 2029–2036 doi:10.1093/eurheartj/ehw027. Percutaneous closure of patent foramen ovale in migraine with aura, a randomized controlled trial. Heinrich P. Mattle, Stefan Evers, David Hildick-Smith ,Werner J. Becker, Helmut Baumgartner, Jeremy Chataway, Marek Gawel, Hartmut Göbel, Axel Heinze, Eric Horlick, Iqbal Malik, Simon Ray, Adam Zermansky, Oliver Findling, StephanWindecker, and Bernhard Meier