I ricercatori del Beth Israel Deaconess Medical Center di Boston hanno esaminato il comportamento dei medici americani nei confronti di chi soffre di mal di testa ¹ e il risultato non è confortante: i medici richiedono sempre più esami radiologici (soprattutto TAC e Risonanza Magnetica) e consulti specialistici e dedicano sempre meno tempo ad informare i pazienti su come prevenire il mal di testa adottando uno stile di vita sano. Le conseguenze sono l’aumento della spesa sanitaria e la perdita di giornate lavorative.
E’ stato esaminato un campione di oltre 9000 visite per cefalea effettuate tra il 1999 e il 2010, rappresentativo di 144 milioni di visite. La cefalea è uno dei più frequenti motivi di ricorso al medico con 12 milioni di visite all’anno negli USA ed un costo annuale di 31 miliardi di dollari. Nella maggior parte dei casi ci si rivolge al medico o per una cefalea comparsa da poco o quando il mal di testa cronico si riacutizza.
La valutazione iniziale ha il fine di identificare quei casi, fortunatamente rari, in cui la cefalea è il sintomo di una patologia grave sottostante. Le linee-guida consigliano di limitare gli esami radiologici (soprattutto TAC del cranio e Risonanza Magnetica) e le visite specialistiche alle situazioni in cui sono realmente presenti dei fattori di allarme: evidenza di deficit neurologici durante la visita, presenza di un tumore noto, febbre e infezioni in atto, traumi. In tutti gli altri casi le linee-guida suggeriscono di evitare esami inutili e di fornire al paziente quelle informazioni che permettono di prevenire la cefalea (emicrania e cefalea tensiva) modificando lo stile di vita: imparare a gestire lo stress, identificare i fattori scatenanti alimentari, evitare la vita sedentaria, bere acqua a sufficienza (idratazione), non cambiare l’orario del sonno nel week-end, ecc.
Invece negli USA nei 12 anni esaminati è raddoppiato sia il numero di pazienti sottoposti a TAC o Risonanza Magnetica (dal 6,7 al 13,9%) sia il numero di quelli inviati a un consulto specialistico (dal 6,9 al 13,2%). Contemporaneamente si registra una riduzione del tempo dedicato al “counseling” cioè all’orientamento ed al sostegno del paziente che scende dal 23,5 al 18,5%.
Anche se l’aumento di richieste di esami radiologici può far pensare sulle prime a un atteggiamento responsabile e scrupoloso, in realtà esprime il bisogno (legittimo) del medico che effettua la richiesta, a volte per insistenza del paziente, di tutelarsi da future rivalse. In questo caso andrebbe però spiegato che la maggior parte delle cefalee sono disturbi del funzionamento (cefalee primarie) e non della struttura del cervello (cefalee secondarie) e pertanto gli esami che studiano la struttura cerebrale, TAC e Risonanza Magnetica, sono inutili.
Inoltre trascurare di fornire adeguate informazioni impedisce al paziente di assumere un ruolo attivo nella cura lasciando coltivare l’illusione che tutto dipenda dalla ricerca di fantomatiche “cause” che solo un esame radiologico può individuare.

Gli esami e le visite specialistiche per cefalea sono, anche secondo le linee-guida, in gran parte inappropriati, cioè non giustificati, e spesso fonte di ulteriori problemi: è il caso del frequente riscontro occasionale di anomalie che non hanno relazione con il mal di testa, ma allarmano il paziente e lo avviano in un tunnel di accertamenti ed esami inutili e costosi. Ci si ritrova così nella situazione paradossale che la richiesta di esami si autoalimenta e anziché risolvere l’incertezza del paziente la accresce.
Oltre ai “costi emotivi” per il paziente, ci sono i costi in termini di salute perché gli esami effettuati comportano rischi di cui bisogna tenere conto: rischio di reazioni allergiche se vengono utilizzati mezzi di contrasto, rischio di Fibrosi Sistemica Nefrogenica in pazienti con insufficienza renale quando viene utilizzato il gadolinio (mezzo di contrasto per la Risonanza Magnetica), rischi connessi all’uso di radiazioni ionizzanti quando si effettuano esami radiografici e TAC.
Questo è il rischio maggiore perché le radiazioni ionizzanti presentano un effetto cumulativo nel tempo e possono danneggiare il DNA e causare il cancro. Il rischio è maggiore nel caso di esposizione in giovane età per l’accumulo progressivo del danno nel corso degli anni.
Per avere un’idea della quantità di radiazioni ionizzanti a cui ci si espone con la TAC è utile prendere come riferimento il numero equivalente di radiografie del torace ²:

• TAC del cranio = 85 radiografie del torace
• TAC della colonna cervicale = 85 radiografie del torace
• TAC della colonna lombare = 255 radiografie del torace

Questi valori sono puramente indicativi in quanto la dose di radiazioni dipende dalle modalità tecniche dell’esame e dal tipo di apparecchio: anche se le TAC più recenti utilizzano dosi di radiazione ridotte questo vantaggio può essere vanificato se si aumenta il numero di scansioni e di immagini che si vogliono ottenere.
Nel 2013 la Società Americana delle Cefalee (American Headache Society) ha aderito all’iniziativa di collaborazione tra medico e paziente denominata CHOOSING WISELY per una scelta consapevole del percorso diagnostico e terapeutico al fine di evitare esami e terapie non necessarie³. Tra le altre raccomandazioni si citano:

1. evitare studi diagnostici radiologici in pazienti che presentano un mal di testa stabile che risponde ai criteri diagnostici dell’emicrania
2. non utilizzare la TAC quando è disponibile la Risonanza Magnetica, tranne che in Pronto Soccorso.

Autore: Dr. Domenico Piazza

1. JN Mafi,ST Edwards, NP Pedersen, RB Davis, EP McCarthy, BE Landon. Trends in the ambulatory management of headache; analysis of NAMCS and MHAMCS data 1999-2010. Journal of General Internal Medicine, 2015, 30, 5, pp 548-555
2. La diagnostica per immagini, Linee guida nazionali di riferimento, SIRM, 2004
3. Choosing wisely in headache medicine: the American Headache Society’s list of five things physicians and patients should question. Headache, 2013, 53, 1651-1659